Protocole de suivi de l'insuffisance cardiaque en retour d'hospitalisation

Le patient, hospitalisé en service de cardiologie à la suite d’une décompensation cardiaque pourra bénéficier, avec son accord, des éléments de suivi exposés ci-après à son retour à domicile :

• Visite hebdomadaire d’un(e) infirmier(ère) libéral(e) en systématique, sous forme de surveillance clinique et soins infirmiers techniques éventuels. La fréquence des visites pourra être augmentée ou diminuée selon l’évaluation initiale et/ou l’évolution du suivi, en accord avec le médecin référent.

• Consultation avec son médecin traitant dans les 15 jours qui suivent sa sortie d’hospitalisation

• Consultation avec son(sa) cardiologue ou dans le service de cardiologie hospitalier dans le mois qui suit sa sortie d’hospitalisation

• Séances d’éducation thérapeutique au sein de programmes dédiés

• Suivi de réadaptation cardiaque, activité physique adaptée sur prescription médicale

• Si les conditions matérielles sont réunies, des actes de télémédecine et/ou télé-expertise pourront lui être proposés, avec l’accompagnement de l’infirmier(ère) libéral(e) à son domicile ou dans un cabinet dédié. Ces actes pourront être réalisés à sa demande, ou à la demande de l’un des professionnels de santé assurant son suivi.

• Si sa prise en charge doit mettre en relation un réseau d’intervenants à domicile, le réseau de santé CAP2S pourra intervenir en appui de coordination.

L’intégration du patient dans le parcours repose sur différents éléments :

• L’information à la CPTS et la transmission des éléments nécessaires à sa prise en charge au plus tard la veille de la sortie d’hospitalisation

• La création d’une équipe de soins pluriprofessionnelle en charge du suivi du patient au moyen d’un outil de messagerie sécurisée (Mon SISRA)

• La collaboration avec le dispositif PRADO pour la coordination de la prise en charge du patient à son retour à domicile.

• La mise en œuvre rapide du suivi et la programmation des rendez-vous auprès des différents professionnels de santé dès sa sortie.

• La formalisation d’un dossier de liaison complet, transmis au patient à sa sortie d’hospitalisation et communiqué aux différents professionnels de santé en charge du patient. La transmission du dossier médical s’effectuera par messagerie sécurisée (Mon SISRA)

L’accord du patient sera systématiquement recherché, après information éclairée, pour permettre la transmission de ses données médicales aux différents intervenants en soin et à l’infirmière de parcours de la CPTS. Une fiche de consentement sera signée par le patient (ou son représentant légal) et incluse dans son dossier de liaison.

En pratique : le protocole est enclenché lorsque le patient est hospitalisé et une date de sortie est envisagée.

1. Le PRADO est sollicité et le patient est éligible

Le protocole habituel est suivi pour coordonner le retour à domicile.

Le PRADO procède à la demande d’intégration du patient dans le dispositif de parcours de la CPTS et organise conjointement la prise en charge, selon les modalités fixées en amont entre les deux parties.

L’infirmière de parcours de la CPTS créé une équipe de soins au moyen de l’outil « Mes Patients » et organise avec l’hôpital la transmission du dossier de liaison par messagerie sécurisée.

2. Le patient n’est pas éligible au PRADO ou le PRADO n’est pas sollicité

Le référent hospitalier réunit les éléments nécessaires à la sortie du patient et recueille son consentement pour son intégration au sein du parcours.

L’infirmière de parcours de la CPTS est ensuite contactée au plus tard la veille de la sortie pour organiser le retour à domicile du patient, via messagerie sécurisée.

3. Dans tous les cas :

Le dossier de liaison est remis au patient

Les éléments nécessaires sont :

• La feuille d’identité du patient et ses coordonnées

• Le compte rendu d’hospitalisation, où doivent apparaître à minima le diagnostic de sortie et le traitement de sortie

• La fiche de liaison infirmière dans lequel apparaissent les données du suivi infirmier

• L’ordonnance de bilan sanguin, datée et signée par le cardiologue (document type inclus dans le protocole)

• Les ordonnances de suivi infirmier, comprenant les soins prescrits, leur périodicité et la durée de validité. Une ordonnance type de soins infirmiers est établie pour la prise en charge PRADO (cf annexe)

• Le livret de suivi individualisé, établit selon le protocole Insuffisance Cardiaque de la CPTS

• La fiche de consentement signée par le patient (ou son représentant légal)

Envoi du dossier du patient via messagerie sécurisée

Les éléments du dossier, dématérialisés, sont transmis par Mon SISRA à l’infirmière de parcours de la CPTS, qui les communique aux différents professionnels de santé, identifiés par le patient et/ou son entourage. Si le patient n’a pas de suivi habituel, elle se mettra en relation avec lui pour planifier les rendez-vous de suivi.

Éléments du dossier à transmettre via messagerie sécurisée :

• Le compte rendu d’hospitalisation, où doivent apparaître à minima le diagnostic de sortie et le traitement de sortie

• La fiche de liaison infirmière dans laquelle apparaissent les données du suivi infirmier

• L’ordonnance de bilan sanguin, datée et signée par le cardiologue (document type inclus dans le protocole)

• Les ordonnances de suivi infirmier, comprenant les soins prescrits, leur périodicité et la durée de validité. Une demande de soins infirmiers y est jointe pour permettre la surveillance clinique hebdomadaire du patient (hormis dans le cadre du PRADO)

Suivi coordonné du patient

Une formation spécifique est dispensée dans les différents secteurs du territoire de la CPTS Roannais Défi Santé. Cette formation s’adresse à tous les professionnels de santé intervenant dans le suivi de l’insuffisance cardiaque.

Cette formation est proposée gratuitement par la CPTS et ouverte à tous les professionnels de santé. Le Dr Irina DE SAUNIERE, cardiologue de Roanne, assure cette formation sur tout le territoire.

Dans le cadre du PRADO, cette formation préalable peut suffire à justifier la cotation de la surveillance clinique hebdomadaire par les IDEL.

L’infirmier(ère) libéral(e)

Il(elle) intervient à domicile suivant l’ordonnance de soins infirmiers prescrit par le cardiologue de l’hôpital. La première visite est programmée dans les 48h qui suivent le retour à domicile pour la surveillance clinique.

Lors de sa première visite à domicile, il(elle) effectue le bilan sanguin de sortie du patient, inclus, dans le dossier de liaison.

Il(elle) remplit le livret de suivi avec les données cliniques demandées, qu’il(elle) laisse chez le patient.

Les éléments cliniques et /ou évènements intercurrents devant être portés à l’attention de l’équipe pluridisciplinaire sont transmis sur Mes Patients.

Le médecin traitant

Une consultation est programmée dans les 7 jours qui suivent le retour à domicile du patient.

Lors de cette consultation, le bilan sanguin de retour à domicile doit être effectué et les résultats transmis au médecin.

Cette consultation précoce a pour objectif d’évaluer l’état de santé du patient au plus proche de la sortie d’hospitalisation. Elle doit permettre au médecin d’adapter la prise en charge et de faire appel au cardiologue s’il le juge nécessaire.

Dans le cadre de la télémédecine, et si les conditions matérielles sont réunies, les téléconsultations peuvent être envisagées idéalement à partir du deuxième rendez-vous qui suit le retour à domicile.

Des actes de télé-expertise peuvent être pratiqués, notamment pour obtenir un avis cardiologique urgent.

Dans le cadre du dispositif PRADO, une consultation longue est programmée à l’issue du 2ème mois après le bilan éducationnel dispensé par l’IDEL (voir fiche ci-après)

Lors de cette consultation, le médecin peut prolonger le suivi à domicile pour une durée complémentaire de 4 mois à raison de une séance de surveillance clinique tous les 14 jours.
 

Le(la) Cardiologue

Si le patient a déjà un suivi chez un cardiologue de ville : une consultation est programmée dans le mois qui suit le retour à domicile.

Si le patient ne bénéficie d’aucun suivi spécialisé en cardiologie, l’hôpital lui programme une consultation de suivi au moment de sa sortie d’hospitalisation.

Le(la) cardiologue sera tenu(e) informé(e) des éléments du dossier via mon SISRA et communiquera ses éléments de suivi en retour aux différents intervenants.
 

Continuité de la prise en charge

Lorsque la prise en charge avec le PRADO se termine, le suivi du patient est maintenu si le médecin traitant, le cardiologue et l’IDEL en charge du patient le jugent nécessaire.

Le protocole de suivi du patient IC sera rythmé par 3 réunions de concertation pluriprofessionnelles, à 8 semaines, 6 mois et 1 an de la sortie d’hospitalisation.

L’IDE de parcours de la CPTS effectue un suivi à 8 semaines de la sortie d’hospitalisation afin de programmer la concertation pluriprofessionnelle. L’IDE de parcours communique au moyen de la messagerie MonSisra à tous les professionnels de santé intervenant dans le suivi du patient.

L’IDE de parcours effectue un deuxième suivi à 6 mois, selon les mêmes modalités.

La concertation entre le médecin traitant, le(la) cardiologue (si possible) et l’infirmier(ère) doit avoir lieu après la dernière séance de bilan éducationnel et la consultation longue avec le médecin traitant et après la période de prolongation de suivi de 6 mois.

Si le suivi à domicile du patient s’avère nécessaire, le médecin prescrit un « Bilan de Soins Infirmiers » (BSI) permettant la continuité des visites hebdomadaires ou rapprochées.

Chaque suspicion de poussée d’IC sera assortie d’un bilan biologique prescrit par le médecin traitant et donnera lieu à un signalement au cardiologue en charge du suivi du patient au moyen de mon SISRA.
Dans le cas d’une aggravation significative de l’état de santé du patient, nécessitant une modification des modalités du suivi, une information doit être portée à l’attention de tous par le biais de Mon SISRA.
Dans le cas d’une réhospitalisation, tous les éléments du suivi intégrés dans « Mes Patients » seront communiqués au service hospitalier en charge du patient. Dans ce cas, le patient doit être maintenu dans le protocole du parcours afin de reprendre le suivi à son retour à domicile.

L’IDE de parcours de la CPTS effectue un nouveau suivi à 1 an de la sortie d’hospitalisation afin de programmer une concertation pluriprofessionnelle de bilan de prise en charge. L’IDE de parcours communique au moyen de la messagerie Mon SISRA à tous les professionnels de santé intervenant dans le suivi du patient.

Ce bilan doit permettre d’évaluer la prise en charge annuelle du patient en analysant les résultats attendus et obtenus :

• Stade NYHA

• Stabilisation de la maladie

• Nombre et dates de réhospitalisation dans l’année

• Nombre de consultations avec le médecin traitant

• Nombre de consultations avec le(la) cardiologue

• Périodicité et continuité du suivi infirmier

• Autres intervenants

• Ruptures identifiées dans le parcours de soins

• Suite de la prise en charge

• Qualité des échanges interprofessionnels

• Pistes d’amélioration

Ce bilan doit être communiqué à l’IDE de parcours de la CPTS qui l’intégrera comme élément de suivi qualité du parcours.

La prise en charge du patient sera poursuivie par l’équipe de soins constituée, qui informera l’IDE de parcours de la CPTS en cas de nouvel épisode de décompensation nécessitant une hospitalisation. Le cas échéant, les étapes du parcours seront reprises et un nouveau suivi d’un an sera effectué.